informator medyczny

Rak żołądka (łac. carcinoma ventriculi, ang. gastric cancer, stomach cancer) – pierwotny nowotwór złośliwy żołądka wywodzący się z nabłonka błony śluzowej żołądka.

Epidemiologia

Dla populacji polskiej współczynnik zachorowalności, według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2006 roku wyniósł dla mężczyzn 18,7, a dla kobiet 9,5 co stawia ten nowotwór odpowiednio na 6. i 9. miejscu pod względem zapadalności^[1]. Do krajów o wysokim współczynniku zapadalności na raka żołądka należą Węgry, Chiny, Kolumbia, Kostaryka, Chile, Japonia, Białoruś. Spadek częstości zachorowań notowany jest w Japonii, USA i większości krajów Europy Zachodniej.

Ryzyko wystąpienia raka żołądka wzrasta wraz z wiekiem jednak zdarzają się przypadki zachorowania w każdej grupie wiekowej.

Czynniki ryzyka

Czynniki genetyczne^[2]

To, że w ok. 20% przypadkach raka żołądka stwierdza się zwiększoną częstość rodzinnego występowania tego nowotworu, może wskazywać na obecność genetycznej predyspozycji.

Rak żołądka rozwija się także niekiedy w przebiegu niektórych zespołów dziedzicznej predyspozycji do nowotworów. Do tego typu zespołów należą:

• dziedziczny niezwiązany z polipowatością raka jelita grubego; zespół Lyncha (mutacje genów MSH2, MLH1, MSH6, a także MLH3, PMS1, PMS2 i TGFBR2)
• dziedziczny rak piersi lub/i jajnika (mutacje genów BRCA1 i BRCA2)
• rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego (mutacje genu

APC)

• zespół Cowden (mutacje genu PTEN)
• zespół Peutz-Jeghersa (mutacje genu STK11)
• zespół Li-Fraumeni (mutacje genu TP53)
• zespół Blooma (mutacje genu BLM)

Specyficzność narządową wykazuje jedynie opisany genetycznie uwarunkowany zespół predysponujący do dziedzicznego raka żołądka spowodowany występowaniem mutacji genu E-kadheryny (CDH1; HDGC od ang. Hereditary Diffuse Gastric Cancer). Do rozwoju raka żołądka dochodzi w tym zespole w bardzo wczesnym wieku (nawet już w wieku 16 lat). Inne nowotwory występujące u nosicieli mutacji w CDH1 to rak piersi typu zrazikowatego, rak jelita grubego i rak prostaty.
Należy podkreślić, że w zdecydowanej większość przypadków dziedzicznego występowania raka żołądka nie udało się dotychczas ustalić ich genetycznego podłoża.

Czynniki żywieniowe i związane ze stylem życia

• nawyki żywieniowe związane z przynależnością etniczną: Japończycy, Chilijczycy, Kostarykanie, Chińczycy, Islandczycy, mieszkańcy Europy Wschodniej (w przypadku emigracji do krajów o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci)
• dieta obfitująca w pokarmy wędzone, marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny)
• niskie spożycie warzyw i owoców (niedostateczna podaż witaminy C)
• palenie tytoniu (1,5-2-krotny wzrost ryzyka zachorowania)

Choroby (stany przedrakowe)

Za jedyny stan przedrakowy uznawana jest neoplazja śródnabłonkowa^[3].

Objawy

• Objawy dyspeptyczne:
  • przewlekłe bóle brzucha, zwłaszcza o stałym charakterze, zlokalizowane w nadbrzuszu, nasilające się po posiłku, a zmniejszające się na czczo, nieustępujące po lekach zobojętniających sok żołądkowy
  • nudności i wymioty
  • brak apetytu (szczególnie niechęć do jedzenia mięsa) i utrata masy ciała
  • pojawienie się uczucia sytości wkrótce po rozpoczęciu jedzenia
• objawy związane z niedokrwistością
• dysfagia
• smolisty stolec
• stan podgorączkowy
• zespoły paraneoplastyczne, np. acanthosis nigricans
• ewentualnie wyczuwalny guz w nadbrzuszu (późny objaw)
• powiększona wątroba, puchlina brzuszna
• objaw Troisiera (powiększony węzeł Virchowa)

Obraz histologiczny

Obraz histologiczny raka żołądka jest różnorodny i zależy od typu morfologicznego. Istnieją liczne klasyfikacje raków żołądka, z których najprostszy jest podział Laurena na raki typu jelitowego, rozlanego i mieszanego^[4].

Podział według WHO wyróżnia szereg typów nowotworów:

• gruczolakorak cewkowaty (adenocarcinoma tubulare)
• gruczolakorak brodawkowaty (adenocarcinoma papillare)
• gruczolakorak śluzowy (carcinoma mucinosum)
• gruczolakorak sygnetowaty (carcinoma mucocellulare)
• rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)
• rak gruczolakołuskowaty (carcinoma adenoplanoepitheliale)
• rak niskozróżnicowany (carcinoma male diffeerentiatum)
• rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)
• rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum).

Podział Goseki, Takizawy i Koike z 1992 roku wyróżnia na podstawie dwóch kryteriów cztery typy raka żołądka^[5]; podział ten ma przypuszczalnie znaczenie prognostyczne, z typami I i III rokującymi lepiej niż typy II i IV^[6]:

Rozpoznanie

Rozpoznanie może być postawione jedynie przez lekarza patomorfologa, po obejrzeniu wycinków tkanki nowotworowej. Wycinek nowotworu może być pobrany w trakcie gastroskopii lub laparotomii.

Badania mogące sugerować proces nowotworowy są mało specyficzne. Należą do nich:

• morfologia krwi – objawy anemii
• poziom białka i proteinogram, zwłaszcza spadek poziomu albumin poniżej 30 g/l
• badanie kału na obecność krwi utajonej
• TK jamy brzusznej

Leczenie

Szansą na wyleczenie jest radykalne wycięcie żołądka wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi.

• leczenie chirurgiczne
  • gastrektomia subtotalna czyli prawie całkowite wycięcie żołądka z następowym zespoleniem żołądkowo-dwunastniczym lub żołądkowo-jelitowym oraz wycięciem sieci większej i sieci mniejszej. W niektórych przypadkach konieczne jest też usunięcie śledziony i ogona trzustki.
  • gastrektomia totalna czyli całkowite wycięcie żołądka
  • W przypadku choroby zaawansowanej podstawą leczenia jest chirurgiczne zapewnienie drożności przewodu pokarmowego. Umożliwia ono dalsze leczenie systemowe cytostatykami.
• Leczenie systemowe jest stosowane zarówno jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe), po gastrektomii mające na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby, oraz jako leczenie wydłużające czas przeżycia u osób z nowotworem w stadium uogólnienia.

Stosuje się wiele schematów leczenia, zwykle opartych na cytostatykach: fluorouracyl, cisplatyna, doksorubicyna, metotreksat, mitomycyna, etopozyd, epirubicyna

• radioterapia jest stosowna łącznie z chemioterapią jako leczenie neoadiuwantowe, uzupełniające (adjuwantowe) po gastrektomii oraz jako metoda paliatywna, zmniejszająca niektóre objawy choroby.

Rokowanie

W Polsce 18% chorych przeżywa 5 lat (57% w przypadku miejscowego zaawansowania nowotworu, 19% zaawansowania regionalnego i 2% w przypadku obecności przerzutów).

Oprócz naciekania narządów sąsiednich możliwe są krwiopochodne metastazy odległe (drogą układu wrotnego), najczęściej zlokalizowane w wątrobie, płucach, kościach oraz skórze.

Inne nowotwory złośliwe żołądka

Rak (histologicznie gruczolakorak) stanowi 90% wszystkich nowotworów żołądka. Pozostałe nowotwory:

• chłoniak żołądka – 6% przypadków nowotworów złośliwych
• <4% mięsak żołądka
• 3% rakowiak żołądka
• <2% mięśniakomięsak gładkokomórkowy żołądka

Zapobieganie

• Uważa się, że spożywanie 5–20 posiłków tygodniowo zawierających warzywa i owoce zmniejsza ryzyko zachorowania o połowę
• wczesna gastroskopia w przypadku niepokojących bólów brzucha.

Przypisy

1. ↑ Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku Zakł. Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Instytutu Onkologii, Warszawa, 2008
2. ↑ Monografia „Genetyka kliniczna nowotworów 2010” pod red. J. Lubińskiego
3. ↑ Szczeklik Andrzej (red): Choroby wewnętrzne : stan wiedzy na rok 2010. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2010, ss. 846–7. ISBN 978-83-7430-255-5. 
4. ↑ Laurén P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal-type carcinoma., Acta Pathol. Microbiol. Scand. 64:31-49, 1965
5. ↑ Goseki N, Takizawa T, Koike M. Differences in the mode of the extension of gastric cancer classified by histological type: new histological classification of gastric carcinoma. „Gut”. 33. 5, ss. 606-612, 1992. PMID 1377153. 
6. ↑ Martin IG, Dixon MF, Sue-Ling H, Axon AT, Johnston D. Goseki histological grading of gastric cancer is an important predictor of outcome. „Gut”. 35. 6, ss. 758-63, 1994. PMID 8020800. 

Bibliografia

• V. Kumar, R. Cotrani, S. Robbins Patologia Robbinsa Urban&Partner 2005 ISBN 978-83-89581-92-1.
• Włodzimierz Januszewicz, Franciszek Kokot (red.) Interna Tom I – III. PZWL 2005 ISBN 83-200-3249-0.
• Gerd Herold (red.) Medycyna wewnętrzna. Repetytorium dla studentów i lekarzy wyd. IV PZWL 2005 ISBN 83-200-3380-2.

Linki zewnętrzne

• Artykuł w serwisie gastrologia.mp.pl (Wydawnictwo Medycyna Praktyczna)
• Strona National Cancer Institute (ang.)
• Artykuł w eMedicine (ang.)
• Strona Mayo Clinic o raku żołądka (ang.)
• Zegarski W., Krause A., Zegarska B. Rola Helicobacter pylori w raku żołądka Cancer Surg (e-publ) 2005;1(2):5-8 (pol.)
• Diagnostyka, klasyfikacja i leczenie raka żołądka (pol.)