informator medyczny

Guz Wilmsa (nerczak płodowy, nerczak zarodkowy, nerczak złośliwy, łac. nephroblastoma, tumor Wilmsi, ang. Wilms' tumor) – złośliwy nowotwór nerki wieku dziecięcego.

Historia

Guz zawdzięcza nazwę szczegółowemu opisowi przedstawionemu w 1899 roku przez niemieckiego chirurga Maxa Wilmsa^[1], który na podstawie siedmiu przypadków guzów nerek u dzieci określił "nowy" typ guza jako Mischgeschwülste ("guz mieszany"). Nowotwór opisali jednak wcześniej William Osler w 1879 i Felix Victor Birch-Hirschfeld w 1898^[2]. Przypuszczalnie guzem Wilmsa był też nowotwór u dwuletniego chłopca z krwiomoczem, usunięty z całą nerką przez angielskiego chirurga Thomasa Jessopa w czerwcu 1877 w General Infirmary w Leeds^[3].

Epidemiologia

Guz Wilmsa jest drugim co do częstości (po neuroblastoma) pozaczaszkowym guzem litym u dzieci. Częstość szacuje się na 1:10 000. Jest odnotowywany w ponad 500 nowych przypadkach każdego roku w USA; w 6% jest obustronny^[4]. Występuje częściej u dzieci czarnoskórych, w krajach śródziemnomorskich i skandynawskich, rzadszy jest na Dalekim Wschodzie. Stwierdza się również nieco częstsze występowanie u dziewczynek niż u chłopców^[5]. Najczęściej wykrywany jest on w wieku przedszkolnym. Niekiedy ujawnia się w okresie niemowlęcym, opisano przypadki wykrycia wrodzonego guza w USG^[6]. Średni wiek zachorowania wynosi 3,5 roku, 50% guzów wykrywanych jest przed ukończeniem 3. roku życia, a 90% do 7. roku życia. Guz Wilmsa jest bardzo rzadki u dorosłych.

Etiologia

Guz Wilmsa jest jednym z nowotworów o najlepiej zbadanej patogenezie. Wykazano związek wystąpienia choroby z mutacjami genów WT1 i WT2; obydwa geny zlokalizowane są na chromosomie 11. Gen WT1 koduje czynnik transkrypcyjny WT1, odgrywający rolę w rozwoju nerki i gonad; jest też regulatorem transkrypcji innych genów, między innymi kodujących PDGF i IGF-2. Nephroblastoma występuje częściej w następujących zespołach wad:

• zespół WAGR
• zespół Beckwitha-Wiedemanna
• zespół Denysa-Drasha
• zespół Perlmana
• zespół Edwardsa.

Ponadto często stwierdza się współistnienie następujących wad wrodzonych:

• wad wrodzonych układu moczowego, takich jak:
  • hipoplazja nerek
  • zdwojenie układu kielichowo-miedniczkowego
  • nerka torbielowata
  • nerka podkowiasta
  • spodziectwo (1,8%)
  • wnętrostwo (2,8%)
• przerost połowiczy ciała (hemihypertrophia) (2,5%)
• wrodzony brak tęczówki (aniridia)
• wady układu kostno-stawowego
• plamy cafe au lait
• wady układu krążenia.

Patogeneza

Guz wywodzi się z niskozróżnicowanej blastemy nerkowej, tzw. pozostałości nefrogennych. Stan obecności tej przetrwałej tkanki płodowej w nerkach określa się jako nefroblastomatozę (nephroblastomatosis); wykrywana jest u około 1% noworodków. Nosicielstwo mutacji WT1 i WT2 predysponuje do przetrwania pozostałości nefrogennych^[7].

Objawy i przebieg

• częste i obfite pocenie się dziecka na brzuchu i plecach może sugerować występowanie guza, nie są to jednak objawy diagnostycznie istotne
• nasilające się bóle brzucha
• wymioty
• krwiomocz
• nawracające zakażenia układu moczowego
• gorączka
• nadciśnienie tętnicze
• wyczuwalny w 55% przypadków duży guz w jamie brzusznej
• objawy niedrożnościowe
• na ogół bardzo dobry stan ogólny dziecka.

Początkowo guz może nie dawać żadnych objawów. Guz rośnie bardzo szybko; w kilka tygodni od pojawienia się pierwszych objawów może dojść do zajęcia przez niego całej połowy jamy brzusznej. W momencie rozpoznania możliwe jest już występowanie przerzutów np. do płuc. Pojawiający się krwiomocz występuje wprawdzie tylko w 10% przypadków, ale należy przypuszczać, iż w reszcie przypadków występuje krwinkomocz. Zazwyczaj występuje w jednej nerce aczkolwiek w 5-10% przypadków może występować obustronnie.

Nowotwór ten rośnie rozprężająco w formie otorebkowanego guza, zazwyczaj w jednym z biegunów nerki ale może czasem rosnąć również odmiedniczkowo, posiada dosyć dużą dynamikę wzrostu, a w niektórych przypadkach może doprowadzić do przebicia otrzewnej i wystąpienia ostrych objawów otrzewnowych. Posiada bardzo bogate unaczynienie, stąd też jego duża skłonność do przerzutowania w bardzo liczne miejsca w stosunkowo krótkim okresie, drogą krwionośną bądź przez naczynia chłonne.

Obraz histologiczny

Guz Wilmsa należy do grupy nowotworów drobnookrągłoniebieskokomórkowych. Klasyczny obraz histologiczny guza przedstawia trójskładnikową budowę:

• składnik nabłonkowy, utworzony przez komórki różnicujące się w kierunku nabłonkowym, tworzy poronne cewki i kłębuszki nerkowe
• komórki blastemy – małe komórki o skąpej cytoplazmie i hiperchromazji jąder, intensywnie dzielące się mitotycznie
• podścielisko, utworzone przez myksoidalną tkankę mezenchymalną i wrzecionowate komórki.

Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP) wyróżnia trzy grupy ryzyka na podstawie budowy histologicznej guza:

• niskiego stopnia złośliwości, o korzystnej budowie histologicznej, mają przewagę składnika nabłonkowego. Zalicza się tu także guzy ze strukturami włókniakogruczolakopodobnymi, torbielowate częściowo zróżnicowane i nerczaki mezoblastyczne;
• pośredniego stopnia złośliwości, o tzw. standardowej (typowej) budowie histologicznej, mają mało zróżnicowany nabłonek i przewagę składnika podścieliska
• wysokiego stopnia złośliwości, o niekorzystnej budowie histologicznej, charakteryzują się obecnością komórek anaplastycznych, podścieliska mięsakowatego i przewagą blastemy. Należą tu guzy o utkaniu mięsaka jasnokomórkowego nerki.

Rozpoznanie

USG

W USG stwierdza się lity, owalny guz położony wewnątrznerkowo lub w sąsiedztwie narządu, posiadający pseudotorebkę, o niejednolitej echogeniczniości. Układ kielichowo-miedniczkowy zajętej nerki może być przemieszczony i zniekształcony (uciśnięty lub poszerzony), czasem całkiem niewidoczny. Guz Wilmsa z reguły nie obejmuje ani nie unosi aorty: zjawisko wskazuje raczej na neuroblastoma.

Tomografia komputerowa

W obrazie TK w polu nerkowym stwierdza się zazwyczaj guz o niejednorodnej gęstości, po zakontrastowaniu hipoechogeniczny względem prawidłowego miąższu nerki, powodujący zniekształcenie lub powiększenie narządu. Można stwierdzić obecność tzw. pseudotorebki. W obrębie guza obecne są obszary zmniejszonej gęstości (hipoechogeniczne, odpowiadające ogniskom martwicy lub zwyrodnienia torbielowatego) oraz obszary zwiększonej gęstości (hiperchogeniczne, odpowiadające wylewom krwawym do guza). Granica między masą guza a prawidłowym miąższem jest najczęściej zatarta. W TK z kontrastem można stwierdzić przerzuty do węzłów chłonnych.

Rtg

Rtg klatki piersiowej ma na celu stwierdzenie lub wykluczenie obecności przerzutów odległych, wątroby, szerzenie się guza do światła żyły głównej dolnej lub żyły nerkowej, kontralateralny guz synchroniczny, i pozostałości nefrogenne (nefroblastomatoza).

MRI

W MRI guz daje słaby sygnał w obrazach T₁-zależnych i silny w obrazach T₂-zależnych.

Klasyfikacja

Klasyfikacja National Wilms’ Tumor Study Group (NWTSG); dotyczy guzów przed chemioterapią^[8]:

W Europie stosuje się klasyfikację National Wilms Tumor Study w modyfikacji Société Internationale d'Oncologie Pédiatrique (SIOP)^[9].

Różnicowanie

Nephroblatoma wymaga różnicowania z guzem pnia współczulnego (neuroblastoma). Koniecznym do tego badaniem jest wykonanie poziomów katecholamin w moczu, oraz ich metabolitów. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest ostatecznością.

Leczenie

Stosuje się leczenie skojarzone: chirurgiczne, chemioterapię i radioterapię, a rokowanie zależy od histologicznego typu guza i jego zaawansowania.

Rokowanie

Rokowanie jest bardzo dobre. 2-letnie przeżycie sięga 90%, a przeżycie 2 lat z reguły oznacza całkowite wyleczenie. Badania powinny obejmować TK w wieku 6 miesięcy i następnie badania USG jamy brzusznej co 3 miesiące do ukończenia 7. roku życia.

Skrining

Wprowadzenie skriningu jest uzasadnione u pacjentów z rozpoznanymi zespołami wad predysponującymi do guza Wilmsa.

Przypisy

1. ↑ I. Die Mischgescwülste der Niere. W: Max Wilms: Die Mischgescwülste. Leipzig: A. Georgi, 1899. 
2. ↑ Birch-Hirschfeld FV. Sarkomatöse Drüsengeschwülste der Niere im Kindesalter (Embryonales Adenosarcom). „Beiträge zur pathologischen Anatomie und zur allgemeinen Pathologie”. 24, ss. 343-362, 1898. 
3. ↑ Willetts IE. Jessop and the Wilms’ tumor. „J Pediatr Surg”. 38, ss. 1496–1498, 2003. PMID 14577074. 
4. ↑ Marc Cendron: Wilms' tumor. eMedicine.
5. ↑ Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała Patologia znaczy słowo o chorobie Wydawnictwo PAU, Kraków 2003 ISBN 83-88857-65-7
6. ↑ Vadeyar S, Ramsay M, James D, O'Neill D. Prenatal diagnosis of congenital Wilms' tumor (nephroblastoma) presenting as fetal hydrops. „Ultrasound Obstet Gynecol”. 16. 1, ss. 80-3, 2000. PMID 11084972. 
7. ↑ Dome JS, Coppes MJ. Recent advances in Wilms tumor genetics. Curr Opin Pediatr. 2002 Feb;14(1):5-11. PMID: 11880727
8. ↑ Kalapurakal JA, Dome JS, Perlman EJ et al. Management of Wilms’ tumour: current practice and future goals. „Lancet Oncol”. 5, ss. 37–46, 2004. 
9. ↑ Vujanic GM, Sandstedt B, Harms D et al. Revised International Society of Paediatric Oncology (SIOP) working classification of renal tumors of childhood. „Med Pediatr Oncol”, ss. 79–82, 2002oznaczenie=38. 

Bibliografia

• Metzger ML, Dome JS. Current therapy for Wilms' tumor. „Oncologist”. 10. 10, ss. 815–26, 2005. doi:10.1634/theoncologist.10-10-815. PMID 16314292. 
• Lisa H. Lowe, Bernardo H. Isuani, Richard M. Heller, Sharon M. Stein, Joyce E. Johnson, Oscar M. Navarro, Marta Hernanz-Schulman. Pediatric Renal Masses: Wilms Tumor and Beyond. „RadioGraphics”. 20, ss. 1585-1603, 2000. 
• Aleksandra Tołoczko-Grabarek, Anna Jakubowska, Bohdan Górski, Cezary Cybulski, Elżbieta Kamieńska, Jan Lubiński, Stanisław Zajączek, Tadeusz Dębniak. Nowotwory dziedziczne u dzieci - guz Wilmsa. „Współcz Onkol”. 6. 5, ss. 300-307, 2002. 
• Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Patologia Robbinsa. Urban&Partner, 2005. ISBN 978-83-89581-92-1. 
• Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała Patologia znaczy słowo o chorobie Wydawnictwo PAU, Kraków 2003 ISBN 83-88857-65-7
• Choroby nowotworowe u dzieci. W: Urszula Radwańska: Pediatria. Krystyna Kubicka, Wanda Kawalec (red.). Warszawa: 2003, ss. 463-464. ISBN 83-200-2773-X. 

Linki zewnętrzne

• Marc Cendron: Wilms' tumor. eMedicine.
• WILMS TUMOR 1; WT1 w bazie Online Mendelian Inheritance in Man (ang.)
• Wilms' tumour w bazie Who Named It (ang.)