informator medyczny

Nadciśnienie wrotne – zwiększenie ciśnienia w żyle wrotnej powyżej 13 mm Hg (>1,7 kPa). Jest najczęstszym powikłaniem marskości wątroby.

Etiologia

Blok przedwątrobowy

Zakrzepica żyły śledzionowej lub zakrzepica żyły wrotnej:

• u chorych z czerwienicą prawdziwą
• kobiet zażywających doustne środki antykoncepcyjne
• przy zakażeniach pępowiny u noworodków
• przy ucisku na żyłę wrotną przez guz, torbiel trzustki, węzły chłonne
• spowodowana urazami
• w wyniku zapalenia otrzewnej

Blok wątrobowy

• blok przedzatokowy:
  • pierwotna marskość żółciowa
  • choroba Wilsona
  • schistosomatoza
• blok zatokowy:
  • marskość wątroby
• blok zazatokowy:
  • uszkodzenie polekowe wątroby

Blok pozawątrobowy

• zespół Budda-Chiariego
• zaciskające zapalenie osierdzia

Patofizjologia

Prawidłowe ciśnienie w żyle wrotnej wynosi 5–10 mm Hg (0,7-1,33 kPa). W ciągu minuty przez wątrobę przepływa od 1000 do 1500 ml krwi z czego 2/3 pochodzi z żyły wrotnej (pozostała część z tętnicy wątrobowej). Zwiększenie oporu w krążeniu wrotnym prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego. Istotna jest różnica ciśnień pomiędzy żyłą główną dolną a żyłą wrotną. W warunkach prawidłowych nie powinna ona przekraczać 5 mm Hg (0,67 kPa). Ciśnienie w układzie wrotnym > 12 mm Hg świadczy o nadciśnieniu wrotnym. Przy gradiencie równym 10 mm Hg (1,33 kPa) prawdopodobieństwo powstania żylaków przełyku jest duże (przy 12 mm Hg (1,6 kPa) – zwiększa się ryzyko ich pęknięcia).
Następstwem tego stanu jest rozwój krążenia obocznego:

• krążenie wrotno-żołądkowo-przełykowe z rozwojem żylaków przełyku i dna żołądka
• krążenie okołopępkowe pomiędzy żyłą pępkową a żyłą nabrzuszną powierzchniową z rozwojem tzw. głowy Meduzy
• krążenie pomiędzy żyłami krezkowymi a żyłami odbytu – rozwój żylaków odbytu
• krążenie żołądkowo-przeponowo-nadnerczowe i żołądkowo-przeponowo-nerkowe
• nierzadko zdarza się, że wartość nadciśnienia w żyle wrotnej osiąga nawet 20 - 30 mmHg.

(wg prof. M. Krawczyka "Podstawy Chirurgii" pod red. Jacka Szmidta)

Objawy

Wynikają głównie z rozwoju powikłań nadciśnienia wrotnego:

• żylaki przełyku, dna i trzonu żołądka
• głowa Meduzy – widoczne żyły krążenia obocznego pod skórą brzucha
• hepatosplenomegalia – powiększenie wątroby i śledziony
• wodobrzusze i jego powikłania:
  • refluksowe zapalenie przełyku
  • płyn w jamie opłucnowej
  • bakteryjne zapalenie otrzewnej
  • zespół wątrobowo-nerkowy
  • zespół wątrobowo-płucny
• encefalopatia wątrobowa
• objawy choroby podstawowej

Rozpoznanie

Głównie na podstawie obecności powikłań:

• endoskopia – stwierdzenie żylaków przełyku i dna żołądka
• USG jamy brzusznej – wodobrzusze i hepatosplenomegalia
• USG dopplerowskie – stwierdzenie krążenia obocznego pomiędzy żyłą wrotną a żyłą główną dolną
• inwazyjny pomiar ciśnienia zaklinowania w żyle wrotnej
• angiografia – stwierdzenia krążenia obocznego

Ponadto badania diagnostyczne potwierdzające chorobę podstawową.

Leczenie

• leczenie choroby podstawowej
• krwotok z żylaków przełyku metody endoskopowe (podwiązanie, sklerotyzacja, obliteracja klejem tkankowym), metody farmakologiczne (somatostatyna, terlipresyna), balonikowanie (zgłębnik Sengstakena-Blakemore'a, zgłębnik Lintona-Nachlasa)
  Zapobieganie krwotokom z żylaków przełyku: β-blokery, azotany, planowa sklerotyzacja lub podwiązanie, TIPS, przetoki portokawalne, operacja Sugiury.
• wodobrzusze ograniczenie podaży sodu, ograniczenie podaży płynów, spironolakton, diuretyki pętlowe, paracenteza
• leczenie encefalopatii wątrobowej
• przeszczepienie wątroby

Bibliografia

1. "Medycyna wewnętrzna" Gerd Herold i współautorzy, str. 651-658 ISBN 83-200-3322-5
2. "Chirurgia" Bruce E. Jarrel, R. Anthony Carabasi, III, str. 289-299 ISBN 83-85842-56-X
3. "Podstawy chirurgii" pod red. Jacka Szmidta, wyd.I, t. II, str. 875-898 ISBN 83-89015-62-5